出店希望会場の希望日：希望会場/区画数を記入し、数欄に希望区画数を記載下さい。

団体名（領収書宛て先・個人の場合不要）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名（ふりがな）(個人名)

住所〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　市

電話　 　番号　       　（　　　）      ―
FAX 　 　番号           （　　　）      ―               上と兼用

主な商品を○で囲んで下さい。　一般家庭不用品・衣料・バッグ・くつ・食器・香水・日用雑貨・子供用品・おもちゃ・カード・人形・ぬいぐるみ・ＣＤ・レコード・ゲーム・オーデイオ・楽器・カメラ・レンズ・骨董・時計・ポスター・版画・絵画・古本（強調したい物                                　　　　　　    ）
※都立・埼玉県立公園会場での新品物の複数出品不可。会場によって出品できない物があります。

質問（あれば書いて下さい）

お知りになった媒体を○で囲んで下さい  当会での過去出店無・有会場（　　　　　　　　　　　）看板 チラシ 当日 ＦＡＸ テレビ ＨＰ 携帯サイト［     ］新聞 フリマガイド ぐるっと千葉 リビング情報誌（　　　　　　）他（　　　　　　　）

出店料は出店案内参照下さい（本会が認めた場合、ＮＰＯ関係・無料又は割引、障害者４級以上半額）