申し込み会場名

開催日
　　　　　　　　　　　　　月　　　　日（　　）：　　　月　　　　日（　　）

受付番号（事前入金制の場合必須）

　　　　月　　　　日（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会場に振り替え希望

　　　　月　　　　日（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会場に振り替え希望

団体名（個人の場合不要）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名（ふりがな）

(個人名)

住所〒　　　　―　　　　　

　　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　 　番号　       　（　　　）      ―           

FAX 　 　番号           （　　　）      ―               上と兼用

質問（あれば書いて下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

雨天等で中止になった場合、この書面は必要ありません。次回又は他の会場の出店料として振り替えをします。

出店者の都合によりキャンセルする場合、
�@FAX048-598-6116へＦＡＸ。
�A〒338-0824　埼玉県さいたま市桜区上大久保519番地1　埼玉県浦和・大久保合同庁舎１号館埼玉ＮＰＯハウス502　フリーマーケット主催団体協議会事務局まで郵送下さい。
※FAX又は郵送により開催前日までに到着するように提出下さい。出店料の振り替えが可能となります。

受け入れ口座番号
埼玉りそな銀行　東松山支店　普通預金口座　4908053トクヒ）フリーマーケットシュサイダンタイキョウギカイ
特定非営利活動法人フリーマーケット主催団体協議会
トクヒ）フリーマーケットシュサイダンタイキョウギカイ